Το μελάνωμα είναι κακόηθες νεόπλασμα των μελανινοκυττάρων ή των σπιλοκυττάρων και εντοπίζεται στο δέρμα, τους βλεννογόνους και σε δομές του οφθαλμού και του ΚΝΣ, λόγω κοινής εμβρυϊκής καταγωγής από τη νευρική ακρολοφία.

Μπορεί να εμφανιστεί σε προϋπάρχοντα σπίλο ή και   de novo.

Αποτελεί το 2-5% όλων των κακοηθειών αλλά η συχνότητά του αυξάνει συνεχώς κι έχει υπολογιστεί ότι προσβάλλει 15-20/100000 κατοίκους στην Κεντρική Ευρώπη, αριθμός που υπολογίζεται ότι θα διπλασιάζεται ανά δεκαετία. Το μελάνωμα ευθύνεται για το 77% των θανάτων από όλους τους δερματικούς καρκίνους. Στις ΗΠΑ κάθε ώρα πεθαίνει ένας άνθρωπος από μεταστατικό μελάνωμα

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ

Υπάρχουν 4 κύριες κλινικο-ιστολογικές μορφές μελανώματος

1.      Μελάνωμα αναπτυσσόμενο επί κακοήθους φακής (εικ1)

2.      Επιφανειακώς επεκτεινόμενο (εικ2)

3.      Οζώδες (εικ3)

4.      Μελάνωμα των άκρων (εικ4)

Το μελάνωμα αναπτυσσόμενο επί κακοήθους φακής αφορά κυρίως ηλικιωμένους άνδρες , συχνά εντοπίζεται στο πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής και αναπτύσσεται αργά για χρόνια πριν περάσει στην κάθετη φάση ανάπτυξης. Έχει την καλύτερη πρόγνωση. Το επιφανειακώς επεκτεινόμενο είναι το συχνότερο και ιστολογικά αποτελείται από άτυπα αλλά ομοιόμορφα κύτταρα. Το οζώδες εμφανίζει πολύ γρήγορα  κάθετη φάση ανάπτυξης και έχει συνεπώς δυσμενέστερη πρόγνωση. Το μελάνωμα των άκρων εμφανίζεται σε παλάμες , πέλματα, δάκτυλα ατόμων συνήθως Αφρικανικής καταγωγής. Ιστολογικά εμφανίζονται δενδριτικά μελανοκύτταρα έντονα μελαγχρωματικά στο δερμοεπιδερμιδικό όριο.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (ΠΙΝΑΚΑΣ 1)

Αιτιολογικά κυριότερος παράγοντας κινδύνου για εμφάνιση μελανώματος είναι η αυξημένη έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία και μάλιστα κατά την παιδική ηλικία. Αρχικά η UVB (280-320nm) θεωρήθηκε η κύρια υπαίτιος ακτινοβολία λόγω μεταλλαξιογόνου δράσης της στο DNA των  κυττάρων. Στη συνέχεια όμως βρέθηκε ότι και η UVA(320-400nm) προκαλεί έμμεσα βλάβη στο  DNA μέσω παραγωγής ελευθέρων ριζών . Σημειώνεται ότι τα αντηλιακά προστατεύουν από τη  UVB, ελάχιστα όμως από τη UVA .Ο τύπος της έκθεσης που κυρίως ενοχοποιείται, είναι διαλείπουσα μεγάλης έντασης με αναφερόμενα ηλιακά εγκαύματα.

Ο τύπος του δέρματος είναι επίσης σημαντικός καθώς μεγαλύτερο κίνδυνο για μελάνωμα, διατρέχουν τα άτομα με ανοιχτό φωτότυπο-φωτότυπος Ӏ- Ӏ Ӏ (κόκκινα ή ξανθά μαλλιά, ανοιχτόχρωμα μάτια) διότι τα μελανινοκύτταρά τους παράγουν λιγότερη μελανίνη ,που είναι η φυσική «ομπρέλα» προστασίας από τη βλαβερή δράση της υπεριώδους ακτινοβολίας.

Γενετικά ελαττώματα στα χρωμοσώματα 1, 6-11. 19 και 20 επίσης συνδέονται αιτιολογικά με μελανώματα χωρίς να έχει ακόμα βρεθεί συγκεκριμένος γενετικός τύπος με διαγνωστική ή προγνωστική αξία. Οι πολλοί δυσπλαστικοί σπίλοι-σύνδρομο πολλαπλών δυσπλαστικών σπίλων- συνδέονται με αυξημένη συχνότητα μελανώματος.

Τέλος το οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό μελανώματος αποτελούν επιπλέον παράγοντες κινδύνου για νέο μελάνωμα.

                                                                                                                                                           ΠΙΝΑΚΑΣ 1

       ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
 

1.Υπερμετρη έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία UVB
 

2.Φωτότυπος Ӏ- Ӏ Ӏ
 

3.Γονιδιακή προδιάθεση
 

4.Σύνδρομο δυσπλαστικών σπίλων
 

5.Οικογενειακό/ατομικό ιστορικό μελανώματος

ΔΙΑΓΝΩΣΗ (ΠΙΝΑΚΑΣ 2)

Η διάγνωση του μελανώματος γίνεται ιστολογικά ύστερα από χειρουργική αφαίρεση της ύποπτης κλινικά βλάβης. Σπάνια καταφεύγουμε σε τμηματική βιοψία της βλάβης κι αυτό όταν πρόκειται για μεγάλη βλάβη και δεν είναι τεχνικά εφικτή η πλήρης αφαίρεση.

Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για τη σημασία της αυτοεξέτασης και να συμβουλεύεται μία φορά το χρόνο το δερματολόγο του ή συχνότερα αν συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου.

Κλινικά τα χαρακτηριστικά μιας βλάβης στο δέρμα-συνήθως μελαγχρωματικής- που θα μας βοηθήσουν στην αξιολόγηση και θα εγείρουν την κλινική υποψία είναι

1.Ασυμμετρία (οι συνηθισμένες ελιές είναι στρογγυλές και συμμετρικές)
2.Ανώμαλη περιφέρεια
3.Αλλαγή χρώματος (έλεγχος για αλλαγή στο χρώμα, όπως σκουρότεροι τόνοι, μπλε ή γκρίζα ή μαύρα σημάδια σε υπάρχουσα ή πρωτοεμφανιζόμενη ελιά)
4.Αυξημένη διάμετρος (πάνω από έξι χιλιοστά). Τα 4 Α είναι εύκολος μνημονικός κανόνας για την αυτοεξέταση.

Τέλος κνησμός ή αυτόματη αιμορραγία ενός σπίλου είναι επίσης χαρακτηριστικά που πρέπει να οδηγήσουν τον ασθενή στο  δερματολόγο. Όταν τεθεί η διάγνωση το μελανώματος, θα ακολουθήσει μία σειρά εξετάσεων όπως LDH ορού , ηπατικές δοκιμασίες, CT θώρακος, άνω –κάτω κοιλίας MRI εγκεφάλου για έλεγχο μεταστάσεων και σταδιοποίηση.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ

1.Ασυμμετρία

2.Ανώμαλη περιφέρεια

3.Αλλαγή χρώματος

4.Αυξημένη διάμετρος

5.Άλλα (αιμορραγία, κνησμός)
 

ΠΙΝΑΚΑΣ 2

ΠΡΟΓΝΩΣΗ  (ΠΙΝΑΚΑΣ 3)

Υπάρχουν πολλοί προγνωστικοί παράγοντες για το μελάνωμα. Σημαντικότεροι είναι το πάχος-πόσο βαθειά στο δέρμα έχει επεκταθεί ο όγκος, καθώς τα λεπτότερα μελανώματα έχουν λιγότερες πιθανότητες να έχουν γίνει μεταστατικά σε σχέση με τα παχύτερα  Σημειώνεται ότι το μελάνωμα δίνει γρήγορα τόσο λεμφογενείς , όσο και αιματογενείς μεταστάσεις ,ώστε πολλές φορές είναι ήδη μεταστατικό  τη στιγμή της διάγνωσης. Υπάρχουν οι κατά Breslow (Πίνακας 4) και κατά Clark (Πίνακας 5) μετρήσεις του πάχους, που μετρούν ο πρώτος σε χιλιοστά το πάχος του μελανώματος και ο δεύτερος μέχρι ποια στιβάδα έχει το νεόπλασμα επεκταθεί. Τα λεπτά μελανώματα που περιορίζονται στην επιδερμίδα έχουν ποσοστό πενταετούς επιβίωσης 95% , ενώ όταν επεκταθούν στο δικτυωτό χόριο και τον υποδόριο λιπώδη ιστό τα ποσοστά πέφτουν στο 49% και 42% αντίστοιχα.

Η πρόγνωση επίσης εξαρτάται και από

·         τον ιστολογικό τύπο (επί κακοήθους φακής καλύτερη η πρόγνωση)

·         την ανατομική θέση του όγκου (καλύτερη πρόγνωση όταν η εντόπιση είναι στα άκρα)      

·         την ύπαρξη ή όχι εξέλκωσης της βλάβης ( κυρίως για τα επί κακοήθους φακής-κακό προγνωστικό σημείο )

·         την υποστροφή (αναλόγως αιτιολογίας της υποστροφής)

·         την μιτωτική δραστηριότητα (πολλές μιτώσεις-χειρότερη η πρόγνωση)

·         την παρουσία μικροδορυφόρων εστιών (κακό προγνωστικό σημείο)

·         την λεμφοκυτταρική αντίδραση (ανάλογα με τις συνθήκες καλό ή κακό προγνωστικό σημείο)

·         το μέγεθος του όγκου (μεγαλύτερο μέγεθος -χειρότερη πρόγνωση)

·         τον κυτταρικό τύπο (χειρότερη η πρόγνωση για τα επιθηλιοειδούς  τύπου κύτταρα στην κάθετη φάση ανάπτυξης )

·         την προέλευση από προϋπάρχοντα σπίλο (καλύτερη πρόγνωση τα ΚΜ προερχόμενα από σπίλο)

·         το φύλο( οι γυναίκες προσέρχονται με πιο λεπτά μελανώματα)

·          την ηλικία (άνδρες μεγαλύτεροι-πρόγνωση χειρότερη)

                                     ΠΙΝΑΚΑΣ 3                                 

                    Προγνωστικοί παράγοντες μελανώματος

Πάχος

Ιστολογικός τύπος

Ανατομική θέση του όγκου

Εξέλκωσης της βλάβης

Υποστροφή

Μιτωτική δραστηριότητα

Παρουσία μικροδορυφόρων εστιών

Λεμφοκυτταρική αντίδραση

Προέλευση από προϋπάρχοντα σπίλο

Φύλο

Ηλικία

                                       ΠΙΝΑΚΑΣ 4

Κατά  Breslow σταδιοποίηση-μετρά το πάχος διήθησης σε mm

                 Stage I – < 0.75 mm

                 Stage II – 0.76 – 1.5 mm

                 Stage III – 1.51 – 4.0 mm

                 Stage IV - > 4.0 mm

                                     ΠΙΝΑΚΑΣ 5

Κατά  Clark σταδιοποίηση-ανάλογα με το επίπεδο διήθησης

Stage I  Ενδοεπιδερμιδικό

Stage II Διήθηση του δικτυωτού αλλά όχι του θηλώδους χορίου

Stage III Διήθηση του ορίου δικτυωτού με θηλώδες χόριο

Stage IV Διήθηση του  θηλώδους χορίου

Stage V Διήθηση του υποδορίου

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας του μελανώματος και των μεταστάσεών του. Αυτό ισχύει εφόσον είναι τεχνικά εφικτό για όλα τα στάδια της νόσου. Στα αρχικά στάδια μπορεί να επιφέρει την ίαση. Επί υποψίας μελανώματος γίνεται ολική αφαίρεση της βλάβης με όριο υγιούς δέρματος 0,5-1 εκ. όπου αυτό είναι εφικτό. Σε ευμεγέθεις  βλάβες με δυσκολία στην άμεση αποκατάσταση του ελλείμματος γίνεται λήψη βιοψίας από σημείο που να υπάρχουν εμφανή τα κλινικά χαρακτηριστικά του μελανώματος μαζί με υποκείμενο υγιή ιστό.

            Μετά την ιστολογική τεκμηρίωση της διάγνωσης και τον καθορισμό των επιμέρους χαρακτηριστικών του, διενεργείται η ευρύτερη εκτομή της περιοχής της βλάβης. Αυτό γίνεται για να εξασφαλισθεί η απομάκρυνση των ιστών με πιθανή λεμφαγγειακή διασπορά κυττάρων του μελανώματος πέριξ αυτού και τα οποία θα ήταν υπεύθυνα σε πιθανή τοπική υποτροπή. Σημειώνεται ότι μεγαλύτερα όρια δεν αλλάζουν την πρόγνωση και την επιβίωση, ελαττώνουν όμως σημαντικά τα ποσοστά τοπικής υποτροπής.

Τα όρια εκτομής πού έχουν επικρατήσει σήμερα , μετά από πολλές μελέτες και συζητήσεις είναι :

1 εκ. για Μελανώματα πάχους ≤ 1.5mm,

1-2εκ. για Μελανώματα πάχους έως 4mm

και 2-3 εκ. για Μελανώματα πάχους ≥ 4mm

ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ ΦΡΟΥΡΟΣ

Εάν υπάρχει η υποψία ότι ένα μελάνωμα είναι παχύτερο από  1mm-βάσει ιστολογικής, υπερηχοτομογραφικής,ή δερματοσκοπικής  εξέτασης, υπάρχει αυξημένη πιθανότητα να υπάρχουν μικροσκοπικές μεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες

Η κατάσταση των επιχώριων λεμφαδένων είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης για την εξέλιξη της νόσου και τον καθορισμό της κατάλληλης θεραπείας, αφού η ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων μειώνει την επιβίωση κατά 40%.

Η τεχνική εντοπισμού του Φρουρού Λεμφαδένα, συνίσταται στη σήμανση  με ραδιενεργό  τεχνήτιο του πρώτου λεμφαδένα στον οποίο αποχετεύει η περιοχή της πρωτοπαθούς εστίας του μελανώματος (μπορεί να είναι ένας ή περισσότεροι  αναλόγως της περιοχής ). Σύμφωνα με την θεωρία της κατά συνέχεια λεμφικής διασποράς, τα κακοήθη κύτταρα διασπείρονται πρώτα σε ένα συγκεκριμένο λεμφαδένα ,ενώ οι υπόλοιποι λεμφαδένες θα διηθηθούν σε μεταγενέστερη φάση. Στην περιοχή της πρωτοπαθούς εστίας ενίεται ενδοδερμικά σε σχήμα σταυρού (ραδιενεργό τεχνήτιο)Τc99m, Ταυτόχρονα ενίεται και 1 κ.εκ. κυανούν του μεθυλαινίου επίσης ενδοδερμικά, το οποίο θα χρωματίσει τους σύστοιχους λεμφαδένες και  τα προσαγωγά λεμφαγγεία.

            Στη συνέχεια γίνονται λήψεις από γ-camera σε 10΄- 20΄- 30΄- 40΄για την απεικόνιση του (ή των ) Φρουρού Λεμφαδένα, και με φορητό ανιχνευτή γ-ακτινοβολίας (probe) εντόπιση του και σήμανση επί του υπερκείμενου δέρματος.

Ο ασθενής οδηγείται άμεσα στο χειρουργείο όπου γίνεται η αφαίρεση του ( των ) επισημασμένου λεμφαδένα.

Σε περίπτωση εντοπισμού μικρομεταστάσεων επί του Φ.Λ διενεργείται εκλεκτικός ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός

Υπολογίζεται ότι το 25% περίπου των Μελανωμάτων από 1,5-4 mm έχουν ήδη δώσει μικρομεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες.

Ταυτόχρονα με την αφαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας και επιβεβαίωση της διάγνωσης   διενεργείται ανίχνευση του λεμφαδένα φρουρού σε ασθενείς με μη ψηλαφητούς λεμφαδένες με μελανώματα :

·                     πάχους ≥ 1mm κατά Breslow

·                     σε μελανώματα με εξέλκωση ή υποστροφή

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Συμπληρωματική μετά τη χειρουργική αφαίρεση θεραπεία με ιντερφερόνη INFa2b δίνεται με υποδόριες εγχύσεις επί ένα έτος σε μελανώματα με Breslow>4 mm ή με (+) φρουρό λεμφαδένα.

Η φαρμακευτική θεραπεία του μελανώματος δεν είναι ικανοποιητική . Παράγοντες που έχουν χρησιμοποιηθεί με αμφισβητούμενη αποτελεσματικότητα είναι DTIC(dacarbazine), MTIC (temozolomide), Fotemustine, κυτοκίνες, όπως il-2, . Μέθοδοι όπως υπερθερμική διάχυση σε άκρο είναι εφαρμόσιμη μόνο σε συγκεκριμένα Κέντρα και μόνο για το μελάνωμα με εντόπιση στα άκρα. Η θεραπεία με ακτινοβολία έχει θέση σε σημεία  που η χειρουργική εξαίρεση  δεν είναι δυνατή και σε προχωρημένα στάδια. Δε βελτιώνει ωστόσο την επιβίωση.

ΠΡΟΛΗΨΗ

Η αποφυγή της αλόγιστης έκθεσης στον ήλιο, η σωστή χρήση του κατάλληλου αντηλιακού, η αποφυγή έκθεσης στον ήλιο μεταξυ 12 μμ και 4μμ, η προστασία των παιδιών με ενδύματα, καπέλα και αντηλιακά είναι απαραίτητα μέτρα για την υπεράσπιση του δέρματος από έναν ‘φίλο’ που δε διστάζει να δείξει δόντια. Σύμμαχος σε αυτή την προσπάθεια είναι ο δερματολόγος και η λογική.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Μαθήματα Δερματολογίας και Αφροδισιολογίας ΔΕΠ Δερματολογίας Αθηνών Νοσοκομείο Α.Συγγρός. Επιμέλεια  Α. Κατσάμπας

2.Θεραπευτική των Δερματικών Νοσημάτων  Β΄ Eκδοση AD Katsambas TM Lotti

3.American Academy of Dermatology, Guidelines of Care for Primary Cutaneous Melanoma. Approved by the Board of Directors March 2, 2001.
4.American Cancer Society and the National Comprehensive Cancer Network, Melanoma: Treatment Guidelines for Patients (version II). April 2004.
5.Rogers GS and Braun, SM. “Prognostic Factors in Cutaneous Melanoma.” Dermatology Clinics of North America. Orlando, FL: W.B. Saunders Company; October 2002.
6.Taylor, SC. “Skin of color: Biology, structure, function, and implications for dermatologic disease.” Journal of the American Academy of Dermatology. 2002 February;46(2)suppl. 2:S41-S62.10
7.Johnson, TM et al. “Multiple primary melanomas.” Journal of the American Academy of Dermatology. 1998;39(3):422-7

8.Haywood, Rachel; Wardman, Peter; Sanders, Roy; Linge, Claire.  “Sunscreens Inadequately Protect Against Ultraviolet-A-Induced Free Radicals in Skin: Implications for Skin Aging and Melanoma?”  The Journal of Investigative Dermatology.  121:862-868, 2003.

9.Tucker MA et al. “Clinically recognized dysplastic nevi. A central risk factor for cutaneous melanoma.” Journal of the American Medical Association, 1997; 277:1439-44.

10.Johnson, TM et al.. “Staging Workup, Sentinel Node Biopsy, and Follow-up Tests for Melanoma.” Archives of Dermatology. 2004 Jan;140(1):107-13.
11.Kanzler, MH et al. “Malignant Melanoma.” Journal of the American Academy of Dermatology. 2003 May;48(5):780-3.
12.Swetter, SM. July 29, 2003. eMedicine: Malignant Melanoma.